Etude personnalisée de rachat de crédits et de regroupement de dettes

PRETS IMMOBILIERS

Organisme
prêteur

Début
(jj/mm/aaaa)

Capital
emprunté

Durée
(ans)

Echéance
mensuelle

Capital restant
à régler

Echéances
en retard

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EMPRUNTEUR
Civilité
Nom *
Prénom *
Date de naissance (jour/mois/année : 01/12/2006)
Profession
Type de contrat de travail
Situation familiale
Nombre d'enfants à charge

CONJOINT
Civilité
Nom
Prénom
Date de naissance (jour/mois/année)
Profession
Type de contrat de travail
Situation familiale
Nombre d'enfants à charge

COORDONNEES
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Email *

LOGEMENT
Logement	Propriétaire Locataire Locataire à titre gracieux

REVENUS
Votre salaire net
Salaire net du conjoint
Allocations familiales
Pension(s) alimentaire(s) reçue(s)
Retraite
Autres revenus
Précisez la nature de ces revenus

AUTRES PRETS A REMBOURSER
Organisme prêteur	Début (jj/mm/aaaa)	Capital emprunté	Durée (ans)	Echéance mensuelle	Capital restant à régler	Echéances en retard

AUTRES CHARGES
Pension(s) alimentaire(s) versée(s)	€
Dettes diverses	€
Découvert en banque	€

INTERDICTION BANCAIRE
Etes-vous interdit bancaire auprès de la banque de France ?	non oui
Etes-vous inscrit au fichier des Incident de Remboursement de Crédits (FICP) ?	non oui

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

*champ obligatoire

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